LAMPIRAN PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR: 33 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PENDAFTARAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN DALAM NEGERI DAN PEMERINTAH DAERAH Format tentang Formulir Isian, Surat Pernyataan, Berita Acara Hasil Penelitian Lapangan, Surat Keterangan Terdaftar dan Petunjuk Pengisian SKT A. Formulir Isian B. FORMULIR ISIAN 1. Nama Organisasi : (diisi sesuai nama orkemas yang tertuang dalam Anggaran Dasar) 2. Bidang Kegiatan : (diisi sesuai dengan bidang kegiatan orkemas) 3. Ruang Lingkup : (diisi sesuai dengan ruang lingkup orkemas) 4. Alamat Kantor/Sekretariat : (sesuai domisili orkemas) 5. Tempat dan Waktu Pendirian : (tempat pendirian dan waktu pendirian orkemas sesuai akta notaris atau statuta) 6. Asas Ciri Organisasi : (tidak bertentangan dengan Pancasila) 7. Tujuan Organisasi : 8. Nama Pendiri : 9. Nama Pembina : (jika ada) 10. Nama Penasehat : (jika ada) 11. Nama Pengurus : a. Ketua/Sederajat : b. Sekretaris/Sederajat : c. Bendahara/Sederajat : 12. Masa Bhakti Kepengurusan : (sesuai dengan Surat Keputusan Orkemas) 13. Keputusan Tertinggi Organisasi : (sesuai dengan Anggaran Dasar) 14. Unit/Satuan/Sayap Otonom : (jika ada sesuai dengan AD dan ART) Organisasi 15. Usaha Organisasi : (jika ada) 16. Sumber Keuangan : (berasal dari dalam negeri/ luar negeri) 17. Lambang/logo Organisasi : 18. Bendera Organisasi : (jika ada)

2 B. Surat Pernyataan KOP SURAT ORKEMAS SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : …………………….(nama lengkap) Jabatan : Ketua/sederajat Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : ……………………. 2. Nama : …………………….(nama lengkap) Jabatan : Sekretaris/sederajat Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : ……………………. Dengan ini menyatakan bahwa: a. tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu; b. tidak terjadi konflik kepengurusan; c. nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap stempel yang digunakan belum menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lain; d. bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota organisasi; e. bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap akhir tahun; f. bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan informasi dokumen/berkas yang diserahkan; dan g. tidak akan melakukan penyalahgunaan SKT. Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara hukum sebagai akibat dari pernyataan ini. (nama tempat, tanggal, bulan, tahun) ………………………, ….. …………………………………. ………. Ketua, (Cap stempel dan ditanda tangani) (Nama Lengkap) ………………………… Sekretaris, (ditanda tangani) (Nama Lengkap) ………………………… Materai Rp. 6.000

3 C. Berita Acara Hasil Penelitian Lapangan BERITA ACARA HASIL PENELITAN LAPANGAN Pada hari ini tanggal ….. bulan ….. tahun ….. telah dilakukan pengujian, pembandingan, verifikasi, pengecekan, dan analisis oleh Petugas Peneliti Lapangan terhadap kesesuaian dokumen/berkas dengan data, informasi, dan fakta lapangan serta rekam jejak pengurus, anggota dan/atau profil organisasi yang bersangkutan. Dari hasil penelitian, dilaporkan hal sebagai berikut: …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. Berdasarkan hal tersebut, kami atas nama Tim Peneliti Lapangan merekomendasikan untuk diterbitkan atau tidak diterbitkan *) Surat Keterangan Terdaftar. Demikian berita acara laporan hasil penelitian lapangan dibuat untuk menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan terhadap pengajuan permohonan pendaftaran orkemas yang bersangkutan. PETUGAS PENELITI LAPANGAN 1. ………….……(diisi nama) …………….. Koordinator, …..….(tanda tangan) ……….. 2. ………….……(diisi nama) …………….. Anggota, …………(tanda tangan) ……….. 3. ………….……(diisi nama) …………….. Anggota, …………(tanda tangan) ……….. 4. ………….……(diisi nama) …………….. Anggota, …………(tanda tangan) ……….. 5. Dan seterusnya. Catatan : Petugas peneliti dapat melampirkan data dan informasi tambahan sesuai temuan lapangan.

4 D. Surat Keterangan Terdaftar Direktorat Jenderal Kesatuan Bangsa dan Politik atau Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Provinsi/Kabupaten/Kota SURAT KETERANGAN TERDAFTAR Nomor: (lihat petunjuk pengisian nomor 1) Memperhatikan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan; Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1986; Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor: XX Tahun XXXX; dan Surat Permohonan (nama organisasi pemohon) nomor (nomor surat), tanggal (tanggal surat), perihal (perihal surat) setelah diadakan penelitian dokumen/berkas dan penelitian lapangan, dengan ini Direktorat Jenderal Kesatuan Bangsa dan Politik Kementerian Dalam Negeri atau Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Provinsi/Kabupaten/Kota, menyatakan bahwa: Nama Organisasi : (lihat petunjuk pengisian nomor 2) Tanggal Berdiri : (lihat petunjuk pengisian nomor 3 Bidang Kegiatan : (lihat petunjuk pengisian nomor 4) NPWP : (lihat petunjuk pengisian nomor 5) Alamat Sekretariat : (lihat petunjuk pengisian nomor 6) Telp.………………;Faks.………………;E-mail ………………… Telah terdaftar sebagai Organisasi Kemasyarakatan dan Surat Keterangan Terdaftar ini berlaku sejak tanggal ditandatangani sampai dengan (tanggal bulan tahun). Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, kesalahan, penyimpangan, penyalahgunaan dan pelanggaran hukum, akan dilakukan perbaikan, pembekuan, dan/atau pencabutan sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian Surat Keterangan Terdaftar ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. …………….., ….. …………………………… an. Menteri Dalam Negeri Direktur Jenderal Kesatuan Bangsa dan Politik an. Gubernur/Bupati/Walikota Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik ………………………………………. Pangkat ………………. NIP. …………………… Tembusan disampaikan kepada Yth: 1. ……(diisi sesuai petunjuk nomor 7, 8,9) 2. …… 3. dst 4. Arsip Disesuaikan dengan Lambang Kementerian Dalam Negeri atau Pemerintah Provinsi/ Kabupaten/Kota

5 E. Petunjuk Pengisian SKT Petunjuk Pengisian 1. Nomor SKT a. Untuk Kemendagri Contoh: 01-00-00/0001/XI/2011 b. Untuk Provinsi Contoh: 00-11-00/0001/XI/2011 c. Untuk Kabupaten/Kota Contoh: 00-11-01/0001/XI/2011 2. Nama Organisasi diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar, dalam hal nama berbahasa asing/bahasa daerah, ditambahkan arti dalam bahasa Indonesia. 3. Tanggal berdiri diisi sesuai dengan tanggal berdirinya yang tercantum dalam Akte Pendirian/statuta. 4. Bidang Kegiatan diisi sesuai dengan bidang kegiatan sifat kekhususan orkemas. 5. NPWP adalah Nomor pokok wajib pajak atas nama Orkemas. 6. Alamat Sekretariat diisi berdasarkan surat keterangan domisili 7. Untuk SKT yang diterbitkan oleh Menteri Dalam Negeri, tembusan disampaikan kepada Yth: 1. Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia; (sebagai laporan) 2. Kepala Badan Intelijen Negara; 3. Jaksa Agung Muda Bidang Intelijen Kejaksaan Agung Republik Indonesia; 4. Kepala BAINTELKAM Kepolisian Negara Republik Indonesia; 5. Kepala Badan Intelijen Strategis TNI; 6. Dirjen Pajak Kementerian Keuangan Republik Indonesia; dan 7. Arsip. Tahun Bulan: huruf romawi Nomor Urut SKT dalam buku induk: 4 digit Tetap Tetap Kode Ditjen Kesbangpol Tahun Bulan: huruf romawi Nomor Urut SKT dalam buku induk: 4 digit Tetap Kode Admistrasi Wilayah Provinsi Tetap Tahun Bulan: huruf romawi Nomor Urut SKT dalam buku induk: 4 digit Kode Admistrasi Wilayah Kabupaten/Kota Kode Admistrasi Wilayah Provinsi Tetap

6 8. Untuk SKT yang diterbitkan oleh Gubernur, tembusan disampaikan kepada Yth: 1. Dirjen Kesbangpol Kementerian Dalam Negeri Republik Indonesia (sebagai laporan); 2. Gubernur (sebagai laporan); 3. Panglima Daerah Militer; 4. Kepala Kejaksaan Tinggi; 5. Kepala Kepolisian Daerah; 6. Kepala Badan Intelijen Negara – Daerah; 7. Kepala Kantor Wilayah Pajak Provinsi; dan 8. Arsip. 9. Untuk SKT yang diterbitkan oleh Bupati/Walikota, tembusan disampaikan kepada Yth: 1. Gubernur melalui Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Provinsi; (sebagai laporan) 2. Bupati/ Walikota; (sebagai laporan) 3. Komandan Distrik Militer; 4. Kepala Kejaksaan Negeri; 5. Kepala Kepolisian Resort; 6. Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama/Madya Kab/Kota; dan 7. Arsip. MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA, ttd GAMAWAN FAUZI